<통계자료 제공 요청서>

❏신청자

구 분	신청자	이용자
소 속
이 름
전화번호
이 메 일

※통계자료 신청자와 실제 이용할 사람이 다를 경우 “이용자” 정보 작성

❏요청내용

활용목적
활용용도	□ 신규정책/사업기획	□ 정책/사업계획 수립	□ 정책/사업추진 현황점검
	□ 정책/사업추진 결과검토 (평가포함)	□ 연구/토론/발표	□ 기타( )
	*활용용도를 1개 이상 체크하여 주시기 바랍니다.
요청통계	예시) ‘18년 지역자활센터 참여자수(시도☓사업단유형)

위의 활용목적으로 통계자료를 사용할 것을 확인합니다.

붙임. 서약서 1부.

년   월   일

신청자 :                   (인)

한국자활복지개발원 원장 귀하

서     약     서

본인은 한국자활복지개발원에서 제공하는 통계정보를 사용함에 있어 활용목적 이외로 사용하지 않을 것이며, 활용목적에 따라 통계정보 활용 시 각 개인 및 기관을 식별할 수 없는 형태로 활용할 것을 약속합니다.

년    월    일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                 (인)