[붙임 1]

「김해지역자활센터」운영 공모 신청서

법인(단체)명			대 표 자				생년월일
			설립일자
소재지					연락처
법인(단체)의 주요설립목적	※정관에 명시된 주요 목적사업
법인재산 (천원)	기본재산					연간운영비 부담가능액
	계	목적용	수익용	기타
운영신청동기 (취지)	※개조식으로 작성
기타(특이사항)	최근 2년 이내 사업추진실적 또는 유사사업 수행실적이 있을 경우 그 내용을 기재
※ 기재란 부족시 별지 작성 위와 같이「김해지역자활센터」 운영 공모에 신청합니다. 2021. . 신청법인(단체) 소재지 법인(단체)명 대표자 (인) 김해시장 귀하 ※첨부서류 : 별도 양식에 따라 작성 및 제출 1. 「김해지역자활센터」운영 계획서[붙임 2] 1부 - 법인현황, 사업계획서 2. 서약서 1부[붙임 3] 3. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서, 범죄경력조회회신서 또는 동의서(법인대표 및 센터장 내정자) ※ 신청서류는 일체 반환하지 않음

[붙임 2] 운영계획서

■ 작성방법

○ 규    격 : 본문 A4, 백색용지 종으로 작성 단면 또는 양면으로 인쇄

○ 분   량 : 15페이지 내외, 첨부서류 포함할 경우 30페이지 내외

○ 수   량 : 10부(원본 1부, 사본 9부)

○ 운영계획서와 첨부자료(각종 증빙서류)

- 인식표(견출지) 등을 붙여 해당 증빙 자료별로 쉽게 구분될 수 있도록 함.

○ 양 식 : 사업계획서는 서식을 참고하되, 신청기관의 창의적인 아이디어를 반영 작성

※ 사업계획서에 포함되어야 하는 내용

· 신청기관 관련사항 : 고유목적사업내용 및 수행실적, 운영책임자 및 실무수행인력의 경력, 창업 및 자활      지원사업 수행경험, 지역사회 공공․민간기관과의 연계관련 실적

· 지역자활센터 운영계획 : 실시예정 사업내용, 직원채용 및 시설 확보계획, 지역자활센터의 사업 시행․정착을       위한 단계별 계획, 지역사회 다른 자원과의 연계계획

· 사업별 세부계획 : 사업실시배경(지역사회 조사결과 등), 사업내용, 사업별 예상매출액 및 수익금과 자활     기업 발전가능성에 대한 진단, 지역자활센터의 역할, 일감 또는 판매처 확보계획, 기대효과 등

· 예산안(세부 사업별 예산 포함)

· 다른 기관의 지원에 의하여 수행하고 있는 복지 및 자활관련 사업이 있는 경우 그 내용 및 예산

「김해지역자활센터」

운 영 계 획 서

신청법인(단체)명

법인(단체)현황 및 사업계획서

법인(단체) 현황

1. 기본현황

법인(단체)명			주사무소 소재지
대 표 자	성 명	생년월일	유형	사회복지법인, 사단법인, 비영리단체, 기타( )
설립허가일			설립등기일
전화번호			관리관청
설립목적	※ 개조식으로 작성
운영경비 자 부 담 가 능 액	천원
주요연혁
주된사업
법인운영시설	※ 직영/수탁 등 구분 작성

※ 첨부서류

1.  법인기본 현황

• 법인의 경우 : 법인등기부등본 및 법인인감증명서(공고일전 1개월 이내 소인) 각1부,

법인정관, 인․허가증 사본 각 1부

• 단체의 경우 : 비영리단체등록증, 단체 정관(회칙)또는 규약 사본 각 1부

2. 운영 공모 신청 의결한 이사회 회의록(승낙서) 사본 1부

3. 대표자 및 시설장(예정자)의 이력서(경력증명서 포함) 및 자격관련 증명서 각 1부

4. 기타 근거서류 : 법인(단체)의 재산증명 서류 등 심사항목에 필요한 자료

2. 법인(단체) 조직 운영 현황

1) 조직도

2) 이사 및 임원현황

3) 이사회 개최 실적(2019~2021)

구분	개최일자	참석인원	회의안건	비고

4) 법인 회계 감사의 적절성(2019~2021)

연도별	점검기간	구 분	방 법	지적사항		조치결과
				지적내용	지적건수(건)	조치내용	조치건수(건)

5) 행정기관 지도 감독에 따른 지적사항 및 조치결과(2019~2021)

연도	점검 기간	수감 행정 기관	지 적 사 항								조 치 결 과
			구분1)	지 적 내 용	처분사항						조치내용	이행결과5) (%)
					행정적2)				재정적3)	신분상4)
					계	시정	주의	경고
계					건	건	건	건	건/ 천원	건
	소 계				건	건	건	건	건/ 천원	건

※ 작성요령

1) 구       분 : 회계, 운영관리, 프로그램 등

2) 행정적 처분 : 시정, 주의, 경고 등

3) 재정적 처분 : 여입, 보전, 추징, 환불

4) 신분상 처분 : 주의, 훈계 등

5) 이 행 결 과 : 이행건수/지적건수

3. 법인(단체)의 주요사업 내용 (주요활동, 산하단체 사업 등을 개조식으로 작성)

1) 법인 운영 사회복지시설 현황

2) 사업추진실적 또는 유사사업 수행실적(2019~2021)

<작성요령>

ㅇ 사업추진실적 또는 유사사업 수행실적을 작성(분량은 3쪽 이내)

ㅇ 현재 수행중인 업무도 포함하여 연도순으로 기재

ㅇ 사업실적이 작성양식과 다른 경우에는 기관특성에 맞게 변경 가능

ㅇ 타기관과 연계·협력한 사업은 타 기관명 등 포함

연도	사업명	사업기간	소요예산 (천원)	주요내용 및 실적

3) 공모사업 등 우수사항 등

김해지역자활센터 사업계획서

1. 사업개요

1) 지역특성 및 지역자활센터 설치의 필요성

□ 지역특성

□ 사업 추진의 필요성

2) 지역자활센터의 운영 목표

□ 본 사업의 수행을 통하여 달성하고자 하는 목표를 개괄적으로 제시

3) 주요사업내용

□

□

□ 기타

4) 기대효과

□ 동 사업 추진을 통한 기대효과 기술

2. 김해지역자활센터 운영계획

1) 실시예정 사업내용

2) 직원채용 및 시설 확보계획(현 김해지역자활센터 고용승계 계획 포함)

3) 지역자활센터 사업의 시행․정착을 위한 단계별 계획

3. 사업별 세부계획

1) 사업실시 배경(지역사회 조사결과 등)

2) 사업내용

가. 추진체계 및 목표달성 전략

□ 세부사업과제별 목표 달성 전략을 간단․명료하게 기재

나. 구축․운영방식

□ 효과적인 사업운영 방식을 이해하기 쉽게 제시

3) 사업별 예상매출액 및  수익금과 자활기업 등 발전가능성에 대한 진단

4) 지역자활센터의 역할

5) 일감 또는 판매처 확보계획, 기대효과 등

4. 예산안(세부사업별 예산 포함)

1) 예산활용 계획(2022년도)

(단위:천원)

사업내용		산출내역	금액	비고
합 계
	소 계
	소 계

※ 예산의 총괄적 활용계획을 작성, 사업별 소요예산의 구체적 내용은 세부사업계획별로 작성

5. 지역사회와의 관계조성

1) 지역사회 공신력(신뢰성 등) 제고 방안

2) 유관기관과의 협력관계 구축 방안

3) 지역사회 자원 동원 및 활용 방안

4) 향후 프로그램 등 홍보 계획(구체적 작성)

5) 기타사항

- 김해지역자활센터 발전방향

- 자활근로사업 발전방향 등

6. 법인(단체) 대표 또는 시설장(예정자)의 운영 의지

- 시설운영에 대한 비전과 사업추진 의지(소견서 등)

[붙임 3]

서   약   서

○ 법인(단체) 명 :

○ 소   재   지 :

○ 성 명(대표자) :

본 법인(단체)은 「김해지역자활센터」 운영 공모 신청에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 향후 접수한 서류에 대하여 일체의 반환을 요구하지 않을 것입니다.

또한 심의위원회의 선정결과에 대하여 어떠한 이견도 제시하지 않을 것을 서약합니다.

2021년    월    일

위 작성인(법인·단체대표) :              (인)

김 해 시 장  귀하

[붙임4]

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가ㆍ 지방자치단체 및 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 김해지역자활센터 운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 입찰참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 운영만료일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

※ 법인대표자 및 관장(예정자) 각 1부씩 작성하여 신청 서류에 편철하지 않고 별도로 제출

(성)범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영문
	주민등록번호		외국인인 경우 (국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
	주소
	전화번호	자택 : 휴대전화 :
본인은 사회복지시설 취업자(취업예정자)로서,「사회복지사업법」 제35조의 규정에 의거 (성)범죄경력 조회에 동의합니다. 2021년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) OO경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

※ 관장(내정자) 작성하여 신청 서류에 편철하지 않고 별도로 제출