【서식】사업신청서_ 센터시설개선 지원사업

00자활센터

제0차 센터시설 개선

지원사업 참여신청서

2024. 00

○○ 광역·지역자활센터

2024년 제0차 센터시설 개선 공모사업 참여신청서

신청 기관 정보	기관명				사업자등록번호 (고유번호증)
	대표자명				대표자 연락처
	기관 담당자				담당자 연락처
	기관 주소				e-mail
	시설규모	______[eqn: m ^{2}]			직원현황			명
신청금액		원			시설투자			원
					장비구입			원
기관 현황	주요사업	~내용의 ~사업
	사업단 (24년 1월말)	사업단 수	참여자 수			매출액			자활사업지원비 지출액
		개	명			원
운영 법인	법인명			사업자등록번호 (고유번호증)
	대표자명			대표번호
	주소			설립연월일

위와 같이 신청서를 제출합니다.

사업계획서

예산서

사업자등록증 및 고유번호증

건축물대장

임대차계약서 및 공사계획 승낙서(지자체 공문)

견적서(비교견적서 2부 포함)*

우선지원대상 확인 서류 각 1부*

개인정보수집 및 이용 동의서

청렴이행각서

*선택 사항

2024년      월      일

기관:	(날인)

한국자활복지개발원장 귀하

【서식】사업계획서_ 센터시설개선 지원사업

00자활센터

제0차 센터시설 개선

지원사업 계획서

2024. 00

○○ 광역·지역자활센터

◆ 사업계획 요약서(1page를 넘지 않게 작성)

사업

필요성

-명확한 사유 작성

사업

내용

- 구체적으로 작성

(ex: 기관 내 ~층 교육장 인테리어 및 ~구입 등)

추진

일정

일정	내용 (간략히)
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월

*사업 기간 연장 불가하오니, 유의 바랍니다.

기대효과

시설보강

이력

지원내용	지원금액 (원)	지원기관	지원시기 (연월)
해당사항 없을 시 빈칸

신청

예산

◦ 총             원

* 별도 자부담         원 (기금 추가 활용 등 해당 기관만 작성)

* 목차 변경 불가하나 필요시 항목 추가 가능

□ 센터 개요

○ 센터 유형(해당 □ 칸에 ‘☑’ 표시)

□ 확대형  □ 표준형  □ 기본형  □ 최소형

○ 조직 현황(제출일 기준)

직원현황	정원			현원
	직급	직위	수(명)	직급	직위	수(명)
	1급	센터장		1급	센터장
	2급	실장		2급	실장
	3급			3급
	4급			4급
	5급			5급
	계			계

연번	선정연도	대상	내용	발급처
1	2018년	지역자활센터	우수자활센터 선정(최우수)	보건복지부
	2015년

○ 기관 수상 이력

*기관 / 센터장 수상 이력

○ 참여주민 현황(‘23년도 기준)

분기	의뢰 수	사업단 배치 수
1분기
2분기
3분기
4분기

※ 게이트웨이 1회 급여 수령자 이상 포함

○ 주요 수행실적

- 기관에서 추진하는 사업 및 이용자 현황 등 상세 기재

○ 사업단 운영 현황(제출일 기준)

[자활기업(광역기업 포함)]

연번	구분	기업명	사업내용	설립일자	평균 참여자 수
1	자활기업
2

[자활사업_시장진입형]

연번	구분	사업단명	사업내용	설립일자	평균 참여자 수
1	시장진입형
2

[자활사업_시회서비스형]

연번	구분	사업단명	사업내용	설립일자	평균 참여자 수
1	사회서비스형
2

[자활사업_공익형]

연번	구분	사업단명	사업내용	설립일자	평균 참여자 수
1	공익형
2

[청년자립도전 사업]

연번	구분	사업단명	사업내용	설립일자	평균 참여자 수
1	청년 자립도전
2

□ 세부 사업 계획

○ 현황 및 문제점

- 본 사업 추진 배경(직면한 문제점) 작성

○ 필요성

-위 문제점과 연관되게 작성하며, 활용할 중앙자산키움펀드의 구체적인 활용 방안 등에 대해 작성

○ 추진 계획 (현황 및 문제점에 대한 개선사항 포함)

<장비 교체>

기존 장비명 (규격 및 모델명)	취득일자	내용연수	필요성, 현황 설명	현재 사진
	0000-00-00	*조달청 고시 제2021-41호 참고하여 기재		사진
				사진

* 내구연한이 지나지 않는 설비, 장비의 교체 불가(조달청 고시 제2021-41호)

<개보수>

▣ 시설 개보수의 경우 현 시설 사진
사진1	사진2
설명	설명

* 사진에 대한 설명 필수 작성

○ 세부 사업 추진 일정

일정	내용 (구체적)
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월

○ 기대효과

【서식】예산서 – 센터시설 개선

◆ 예 산 서

- 센터명 : 00자활센터

신청항목 재원구분			운영비						총계
			□ 일반용역비(시설개보수)			□ 자산취득비(장비구입)
합 계(a+b)
중앙자산키움펀드(a)
추가 자부담(b)
과 목					산 출 내 역		금 액(단위 : 원)
							중앙자산키움펀드	추가 자부담 (재원명 기재)		합계
관	항	목		세목
중앙자산키움펀드	운영비	일반용역비 (시설개보수)
		자산취득비 (장비구입)
	총 계

【서식】개인정보 수집 및 이용 동의서_ 광역대상

개인정보 수집 및 이용 동의서

(센터 시설개선 지원사업)

아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○필수항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 직위, 성명, 이메일

- 수집목적 : 자활센터 시설개선 지원사업 신청기관의 애로사항 파악 및 사업성과 모니터링 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활센터 시설개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

○선택항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 휴대폰번호

- 수집목적 : 자활센터 시설개선 지원사업 관련 긴급 연락 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활센터 시설개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

년    월    일

이    름:            (날인)

한국자활복지개발원장 귀하

【서식】청렴이행각서_ 광역대상

청 렴 이 행 각 서

우리 기관은 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며 한국자활복지개발원에서 실시하는 지원사업을 참여함에 있어 우리 기관의 직원과 대리인은

1. 지원사업의 사업자 선정, 사업진행, 정산 등 모든 과정에서 광역자활센터 및 개발원직원에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 보건복지부 및 한국자활복지개발원과 광역자활센터가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 지원사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정 이전에는 선정 취소, 사업진행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 지원사업의 예산은 당해 사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 공모참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 한국자활복지개발원의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월     일

서약기관명 :                  대표            (서명 또는 인)

한국자활복지개발원 귀하

【서식】개인정보 수집 및 이용 동의서_ 지역대상

개인정보 수집 및 이용 동의서

(센터 시설개선 지원사업)

아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○필수항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 직위, 성명, 이메일

- 수집목적 : 자활센터 시설개선 지원사업 신청기관의 애로사항 파악 및 사업성과 모니터링 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활센터 시설개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

○선택항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 휴대폰번호

- 수집목적 : 자활센터 시설개선 지원사업 관련 긴급 연락 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활센터 시설개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

년    월    일

이    름:            (날인)

한국자활복지개발원장∙00광역자활센터장 귀하

【서식】청렴이행각서_ 지역대상

청 렴 이 행 각 서

우리 기관은 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며 한국자활복지개발원(00광역자활센터)에서 실시하는 지원사업을 참여함에 있어 우리 기관의 직원과 대리인은

1. 지원사업의 사업자 선정, 사업진행, 정산 등 모든 과정에서 광역자활센터 및 개발원직원에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 보건복지부 및 한국자활복지개발원과 광역자활센터가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 지원사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정 이전에는 선정 취소, 사업진행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 지원사업의 예산은 당해 사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 공모참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 한국자활복지개발원(00광역자활센터)의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월     일

서약기관명 :                  대표            (서명 또는 인)

00광역자활센터장 귀중