【서식】사업신청서_ 사업장환경개선 지원사업

00지역자활센터 00사업단

제0차 사업장 환경개선

지원사업 신청서

2024. 00

○○ 지역자활센터

2024년 제0차 사업장 환경개선 지원사업 신청서

신청기관	기관 명		사업자 등록번호
	기관 대표자		대표자 연락처(
	사업 담당자		담당자 연락처
	기관 주소
신청예산	신청금액	총계	원
		항목별 금액	시설투자비	장비구입비			임대보증금
			원	원			원
	자부담	원	(재원명)		원
			(재원명)		원
			(재원명)		원
사업내용	사업단명		업종
	운영기간 (개월)		참여자 수 (최근 전 분기 월평균)
	매출실적 (최근 전분기)	\	참여자 인센티브 (최근 전분기/ 1인당)		\
	필요성	□ 업종 관련 인증 (HACCP, 프랜차이즈 구축설비, 맞춤시설 등) □ 규모화 (확장이전, 신규 거래처 확보 필요, 참여자 확대 등) □ 사업개발 (상품개발, 홍보, 기술 및 여러 업종 융합 등) □ 기타 ( )

첨 부

1. 사업계획서

2. 예산서

3. 사업자등록증

4. 자부담 증빙서류(지자체 공문 등)

5. 견적서

6. 개인정보 수집 및 이용 동의서

7. 청렴이행각서

위와 같이 신청서를 제출합니다.

2024년      월      일

기관	(인)

한국자활복지개발원장 귀하

【서식】사업계획서_ 사업장환경개선 지원사업

00지역자활센터 00사업단

제 0차 사업장 환경개선

지원사업 계획서

2024. 00

○○ 지역자활센터

◆ 사업계획 요약서(1page를 넘지 않게 작성)

- 사업명 :

구 분	주요 내용	비 고
사업목적 (필요성)	-명확한 사유 작성
사업내용	-어떤 사업인지에 대해 간략하고 핵심 내용 작성
사업 운영체계	-참여기관, 참여주민의 역할 기재
참여인원	-기존 사업단일 경우 현재 참여하고 있는 참여주민 인원수 작성 -신규 사업단일 경우 사업단 구축을 통해 발생시키는 신규 일자리 수 작성
소요예산	-산출근거를 항목별로 구분하여 간략히 기재
사업효과
추진일정	-월별 일정 기재 (개발원 / 광역의 현장 모니터링의 근거 문서가 됩니다)

◆ 사업계획 상세내용

- 사업명 :

□ 사업 추진 필요성

○ 현황 및 문제점

-사업 시장의 현황, 현재 사업단의 상황 등 사업 운영 시 규모 및 인원, 매출 등    수치를 기재하여 현실적인 문제가 드러나게 작성

○ 필요성

- 위 문제점과 연관되게 작성하며, 활용할 중앙자산키움펀드의 구체적인 활용 방안 등에 대해 작성

□ 세부 사업계획

○ 사업내용:

- 지원받고자 하는 사업단의 구체적인 ‘23년 사업내용을 작성하고, 이 중 어떤

부분을 지원받고자 하는지 작성

특히 신규사업단의 경우 사업 타당성을 확인할 수 있는 내용 반드시 작성

○ 사업기간:

- 시설투자 및 장비구매 등 지원사업의 예상 일정 작성하며, 공모사업 사업 기간을

초과하지 않도록 작성

○ 운영주체:

- 기관의 담당자 및 참여주민의 역할 등에 대해 구체적 작성

- 기관 및 참여자 기술 보유 및 역할 및 경력 기재

○ 참여인원:

- 기존 사업단일 경우 현재 참여하고 있는 참여주민 인원수 작성(사업 확장(추가 사업장 확보 등)으로 추가되는 신규 일자리 별도 작성)

- 신규 사업단일 경우 사업단 구축을 통해 발생시키는 신규 일자리 수 작성

○ 소요예산: 총 000원

※ 상세내용(산출내역 등)은 양식3 예산서에 작성하며 지원금(중키펀드)과 매칭금의 총 합계를 작성

○ 매칭금 활용 계획:

- 본 공모사업에 매칭 할 재원에 대해 작성하며, 위 ‘소요에산’과

- ex) 자활기금일 경우 기금 활용 신청 / 교부 예정 등에 대한 구체적인 일정 등에 대해 작성

- ex) 활성화지원금 / 후원금 등 확보 경로 등에 대한 구체적인 내용 작성

○ 사업 추진 일정

-월별 일정 기재

□ 사업 추진에 따른 효과

○ 자활성과

- 참여주민 및 고객에게 미치는 영향, 정성적, 정량적 예상 성과, 예상되는 매출 성과 등 구체적 작성 필수

○ 지역사회 자활사업 활성화

-관련 외부 업체와의 협력 정도

-지역 및 사업 관련 분야 네트워크 참여

○ 향후 3년 계획

-연도별 목표 작성

○ 기타

□ 지자체 의견

○

- 본 사업계획에 대한 지자체의 의견 작성

【서식】예산서 – 사업장환경개선 지원사업

◆ 예 산 서

- 센터명 : 00지역자활센터      - 사업명 : 00사업단

신청항목 재원구분			임대보증금 지원			운영비					총계
			□ 임대보증금(원)			□ 시설투자비(원)		□ 장비구입비(원)
합 계(a+b+c)			ex) 20,000,000			ex) 25,000,000		ex) 22,000,000			ex) 67,000,000
중앙자산키움펀드(a)			ex) 10,000,000			ex) 12,500,000		ex) 11,000,000			ex) 33,500,000
지자체 자활기금(b)			ex) 10,000,000			ex) 12,500,000		ex) 11,000,000			ex) 33,500,000
재원명 기재 (ex.지역자활사업지원비, 후원금 등)(c)			ex) 0			ex) 0		ex) 0			ex) 0
※ 중앙자산키움펀드:자활기금 또는 지역자활센터 자부담 1:1 지출 원칙(각 항목별 금액도 동일하게 1:1 적용)
과 목					산 출 내 역		금 액(단위 : 원)
							중키펀드		자활기금	재원명 기재		합계
관	항	목		세목 (예시)
중앙자산키움펀드	임대보증금	임대보증금		임대보증금	- 20,000,000원×1식(N년 계약)		10,000,000		10,000,000	-		20,000,000
	운영비	일반용역비		전기공사	- 10,000,000원×1식		5,000,000		5,000,000	-		10,000,000
				바닥공사	- 10,000,000원×1식		5,000,000		5,000,000	-		10,000,000
				페인트공사	- 5,000,000원×1식		2,500,000		2,500,000	-		5,000,000
		자산취득비 (장비구입)		냉난방기	- 5,000,000원×2대		5,000,000		5,000,000	-		10,000,000
				커피머신기	- 3,000,000원×2대		3,000,000		3,000,000	-		6,000,000
				테이블/의자	- 600,000원×10세트		3,000,000		3,000,000	-		6,000,000
	총 계						27,500,000		27,500,000	-		55,000,000

【서식】개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

(사업장 환경 개선 지원사업)

아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○필수항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 직위, 성명, 이메일

- 수집목적 : 사업장 환경개선 지원사업 신청기관의 애로사항 파악 및 사업성과 모니터링 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년(임대보증금 지원 시 8년)

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “사업장 환경개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

○선택항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 휴대폰번호

- 수집목적 : 사업장 환경개선 지원사업 관련 긴급 연락 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년(임대보증금 지원시 8년)

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “사업장 환경개선 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

년    월    일

이    름:            (날인)

한국자활복지개발원장∙00광역자활센터장 귀하

【서식】청렴이행각서

청 렴 이 행 각 서

우리 기관은 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며 한국자활복지개발원(00광역자활센터)에서 실시하는 지원사업을 참여함에 있어 우리 기관의 직원과 대리인은

1. 지원사업의 사업자 선정, 사업진행, 정산 등 모든 과정에서 광역자활센터 및 개발원직원에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 보건복지부 및 한국자활복지개발원과 광역자활센터가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 지원사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정 이전에는 선정 취소, 사업진행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 지원사업의 예산은 당해 사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 공모참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 한국자활복지개발원(00광역자활센터)의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월     일

서약기관명 :                  대표            (서명 또는 인)

00광역자활센터장 귀중