희망·내일키움통장 사업 관련 서식

첨부1

첨부1. 희망·내일키움통장 사업 관련 서식

[별지  제13호서식]                                                                      [1  면]

희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서	처리기간
30일 이내
구분	□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장) □내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))
신청인	성 명		주민등록번호	-	전화번호
휴대전화
주 소		전자우편
직 업		근무지 및 주소
비상연락	관계		성명		연락처
가입자	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※ 저축기간은 36월
2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망·내일키움통장 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 재무교육 등 정해진 프로그램에 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다. 4. 가입자란은 신청인이 신용불량으로 보장가구원 중 1인이 대신 가입 시 기록
※ 희망키움Ⅱ, 내일키움 사회서비스(10%미만)은 14년 하반기 진행 예정 210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망·내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(수급자통장), Ⅱ(차상위통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유 : (통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류·가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
(통장Ⅱ) 본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 6개월마다 소득·자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류·가압류, 3년만기 전 본인 요청시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건 (통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나지 경우), (통장Ⅱ) 3년 간 통장을 유지

** 사용용도 : 주택구입·임대, 본인·자녀의 고등교육·기술 훈련, 사업의 창업·운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인 및 내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○ 매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○  만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 적립된 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

* 환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류·가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 신규 사회서비스사업단 연말 매출 기준 미달, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건 : 가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업·협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취․창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)
나. 학교 입․복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망·내일키움통장 자격․지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망·내일키움통장 신청자 (주민등록번호)                 (성명)                (인)

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제14호서식]

희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서

구    분

□희망키움통장Ⅰ(수급자통장)   □희망키움통장Ⅱ(차상위통장)

□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

신 청 인

성 명

생년월일

전화번호

주 소

근무지

신청내용

월 저축액                   원                  ※ 저축기간은 36월

구비서류제출기한

년     월      일까지

본인적립금입금기한

첫 입금     년    월    일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

귀하를 희망·내일키움통장 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어  기한 내에 희망·내일키움통장적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

문의 전화번호 :
귀하

구비

서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

- 대리인 신분증, 도장

- 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

- 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 1]

희망·내일키움통장 적립중지 신청서

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)   □희망키움통장Ⅱ(차상위)

□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성        명 :

▪ 주민등록번호 :

▪ 중지요청기간 : _______년 _______월부터 _______년 _______월까지 (   차)

▪ 은행계좌번호 :

▪ 주        소 :

▪ 전 화  번 호 :

나는 _____________________사유로 희망·내일키움통장을 ____ 개월간 중지하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

[서식 2]

희망·내일키움통장 해지(철회) 신청서

▪ 구        분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)   □희망키움통장Ⅱ(차상위)

□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성        명 :

▪ 주민등록번호 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주        소 :

▪ 전 화  번 호 :

▪ 해 지  종 류 :

- 희망키움통장 : □지급해지(□만기 해지 □특별중도해지)  □지급요건 미충족 해지(환수 해지)

- 내일키움통장 : □지급해지   □일부지급해지   □환수해지

나는 ____________________________ 사유로 희망·내일키움통장을 해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지를 할 경우 작성 필수

[서식 3]

희망·내일키움통장 적립금 지급 요구서

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)   □희망키움통장Ⅱ(차상위)

□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성명 :

▪ 주민등록번호 :

▪ 지급액 총액 :                           원

▪ 본인적립금 총액 :                       원

▪ 장려금 총액 :                           원

(희망키움통장) 근로소득장려금                 원,     민간매칭금                원

(내일키움통장) 내일키움장려금                 원, 내일키움수익금                원

▪ 지출하고자 하는 내역

내역	설명	규모/수량/기간	가격

※ 증빙서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비·의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

* 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

[서식 4]

희망·내일키움통장 해지(철회) 허가서

(이 허가서는 해지 금액을 수령하기 위해 은행에 반드시 제출해야 합니다.)

날짜 : ___________년 _________월 __________일

수신 : ___________은행 지점장

________ 지점장 귀하

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)   □희망키움통장Ⅱ(차상위)

□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성    명 :

▪ 생년월일 :

위 가입자의 희망·내일키움통장 계좌에 대한 해지(철회)를 허락하며, 적립금을 지불해주시기 바랍니다.

이와 관련해서 질문이 있으시면 아래의 연락처로 연락주시기 바랍니다.

감사합니다.

___________시･군･구 희망키움통장 담당자(Tel :             )

___________________________(인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

성  명

주민등록번호

주소

연락처

핸드폰

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망·내일키움통장 사업의 참여자로서 희망·내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣개인식별정보 -성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자 우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 -주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함□ 동의하지 않음□)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣희망·내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 -중앙자활센터, 보건복지부, 한국보건복지정보개발원, 하나은행, 한국보건사회연구원, 지역자활센터 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣희망·내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣개인식별정보 -성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 -주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
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※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

성명:                     서명 또는 (인)

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[서식 5]