*정리일 : 15.09.16(중앙자활센터)

2015 자활사례관리 안내 매뉴얼

서식모음

2015. 9.

1. 필수서식

필수서식 총괄표

단계구분	양식내용	비 고
01. 인테이크(참여단계)	[필수서식1] 기본면접기록지
	[필수서식2] 사례관리 및 개인정보 동의서
02. 사정단계	[필수서식3] 자활사정지
03. 계획수립단계	[필수서식4] IAP(자립경로)
	[필수서식5] ISP(자활지원계획)
04. 실행 및 점검단계
05. 평가 및 종결단계	[필수서식8] 종결보고서
06. 사후관리 단계

[필수서식1]

< 기본면접기록지 >

□ 참여자 작성용

※상담 전, 아래 내용을 직접 작성해 주시기 바랍니다.

작성에 어려움이 있으시다면 사례관리자에게 문의 바랍니다.

성 명			생년월일		YY-MM-DD
연 령			성 별		□남 □여
연 락 처	집)		비 상 연락처		성명)
					관계)
	핸드폰)
					연락처)
주 소	우편번호( )
최종학력	□무학 □초졸 □중졸 □고졸 □초대졸(전공 : ) □대졸(전공 : ) □기타( )		종 교	□천주교 □기독교 □불교 □무교 □기타
건강상태	본인이 생각하는 건강정도를 체크	□양호 □보통 □허약
	신체적	□질병있음 □질병 없음		□장애있음 □장애 없음
		질병명: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음		장애유형: 장애등급:
	심리정서적	□ 정신질환 있음 □ 정신질환없음		주요증상: 치료여부: 치료기관: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음
		□ 심리적 어려움 있음 □ 심리적 어려움 없음		주요증상: 상담 및 대처여부: 상담 및 대처기관: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음
		□정신장애있음 □정신장애 없음		장애유형: 장애등급:
	음 주	□음주로 인한 상담 및 치료경험 있음 (상담 및 치료기관: ) □없음
		주로 마시는 술 종류: 음주횟수 : 주( )회 주량 : ( )병 현재 음주 관련 힘든 내용(
자활센터 선택이유	방문하게 된 계기	□지인소개 □주민센터(동사무소) □광고(인터넷,신문) □기타( )
	방문한 주된 이유를 편안하게 적어 주세요

□ 사례관리자 작성용

사례관리번호(*)	YYMMDD-000	접수경로	□본인요청 □지자체 의뢰 □기관내 의뢰 □타 기관 의뢰 □대상자 발굴 □기타_______
접 수 일	YY-MM-DD
상 담 일	YY-MM-DD	상담유형	□방문 □내방 □전화 □기타________
상 담 자
자활사업 참여여부		□신규참여 □재참여

*사례관리번호는 접수일(연-월-일)별로 자동 번호가 부여되며, 각 단계별 이를 통해 참여자를 관리함.

가족/ 주거사항	혼인관계	□기혼 □별거 □사별 □이혼 □미혼 □사실혼관계(동거) □기타( )
	가구특성 (＊중복체크가능)	□독거노인 □조손가구 □한부모가구 □새터민가구 □공동체가구 □노인부부가구 □청장년1인가구 □부부중심가구 □미혼모부가구 □장애인가구 □다문화가구 □기타
기초생활 수급사항	수급유형	□일반수급자 □조건부수급자(생계급여) □자활특례 □개별급여(□의료 □교육 □주거) □기타( )
근로경험 (□없음)	취업경력	□취업기간( )년 □업종( ) □직장명( ) □담당업무( )
	창업경력	□창업기간( )년 □업종( ) □창업내용( )
	자활사업 참여경력	□참여기간( )년 □참여사업단/기업( )
보유자격증	□자격증 이름( )
사례관리자 종합의견	자활사업 참여여부 결정		□참여(□신규 □재참여) □미참여 □사회서비스 연계/의뢰( )
	기타 특이사항

[필수서식2]

< 사례관리 및 개인정보 동의서 >

1. ○○지역자활센터에서 실시하는  Gateway 과정 참여의 조건은 아래와 같습니다.

2. Gateway 과정 참여조건

구 분	금 액	비 고
임 금	원	- 센터 출석 시 1일 사회서비스형 급여 (실비포함) 지급
실 비	원	- 1일 교통비 등 실비 지급. 단, 근무일에 한함
주⋅월차수당	없음	- 주⋅월차수당 발생하지 않음 (자활사업단 현장학습으로 인해 매일 출석하더라도 지급되지 않음)
자활장려금	없음	- 자활장려금 지급 대상 (☓) ※2016년부터 근로장려세제로 변경
4대 보험	없음	- 4대 보험 가입대상 (☓)
기술⋅자격수당	없음	- 기술 ⋅자격수당 지급 대상 (☓)
Gateway 과정 참여 조건 세부사항
◯ 센터에서 제시하는 시간 참여 ◯ 사례관리 상담 및 자립계획서 작성 및 실행 ◯ Gateway 과정 중 진행되는 모든 교육 이수

○ 참여기간 :     년    월    일  ~    년    월    일

3. 개인정보제공 및 활용 동의

○ 신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인정보 등을 제공․ 활용함에 동의합니다.

-정보제공 범위 : 자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 서비스 연계 및 취(창)업 정보 등

-사용목적 : 자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타사항

○ Gateway 과정 참여 시 사례관리 담당자와의 상담 불응 및 3회 이상 연락두절, 자활사업단 현장학습 참여 시 무단 결근, 조퇴, 지각, 폭력, 폭행, 성희롱․ 성폭력, 음주 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업 참여를 불허하며 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있습니다.

○ 위에 게시된 내용이외의 사항은 『자활사업지침』에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 센터

사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

.     .      .

○○지역자활센터

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도

수용할 것 입니다.

□ 신청인 :                    (인)         □ 생년월일 :

[필수서식3]

< 자활사정지 >

사례관리번호	YYMMDD-000	면 접 일	YY-MM-DD
면 접 자		면접방법	□방문 □내방 □전화

【1. 참여자 주요 호소내용】

【2. 일반사항】

성 명		생년월일		사 진 (3cm×4cm)
연 령		성 별	□남 □여
연 락 처	☏	비상연락처	☏
	CP		(성명/관계)
주 소	우편번호
최종학력	□무학 □초중퇴 □초졸 □중중퇴 □중졸 □ 고중퇴 □고졸 □초대중퇴 □초대졸(전공 : ) □ 대중퇴 □대졸(전공 : ) □기타( )
의료급여	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □건강보험 □지역보험 □기타 ( )
최초수급시기*	YY-MM
수급경력*	□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여 □해산급여 □장제급여 □자활급여

*최초수급시기, 수급경력 : 필요시 지자체 확인

【3. 가족사항】

세대유형		□ 독신가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대가구 □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □ 비혈연 □ 기타( )
가족사항(가구원 수 : 본인포함 명)
관 계	성 명		연 령	성별	동거여부	직업	학력	혼인관계	건강/장애	소득	비 고
가계도							생태도

【4. 주거/경제사항】

주거형태	□ 단독주택(□원룸 □다가구주택) □ 공동주택(□다세대 □연립주택 □기숙사 □아파트) □ 기타( )
주거 안정도	□ 주거안정 □ 1년 이내 이주필요 □ 당장 이주필요 □ 기타( )
주거소유	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타 ( )
	□ 보증금 : , □ 월세 : , □ 관리비 :
수입상태	가계근로소득	□ 근로수입( )만원 □사적이전소득( )만원 □ 기타( )만원
	근로소득 외	□ 공공부조( )만원 □ 수당( )만원 □ 자녀지원( )만원 □ 연금( )만원 □ 기타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 / 주요지출내역(1순위 : / 2순위 : /3순위 : )
부채상태	□ 부채금액( )만원 □ 부채사유( )
신용상태	□ 신용양호 □ 신용불량 □ 파산신청 □ 파산면책 □ 개인회생 □ 워크아웃 □ 전환대출 신청 □ 기타( )

【5. 근로능력】

건강상태	신체적 건강상태		복용약물종류		의사처방 복용약물		약물종류:
							복용기간:
					비처방 복용약물		약물종류:
							복용기간:
					중독성 약물
			질 병		의사 진단명 :
					병원방문 : 월 회
			수술이력		□수술연도 : ( )년 □수술내용( )
			장 애		장애종류 :
					장애등급 :
			신체적 건강상태에 대한 주관적 평가		□양호 □보통 □허약
	심리정서적 건강상태		심리정서적 건강상태에 대한 주관적 평가		□양호 □보통 □상담 및 치료필요
보유자격증
최근5년 직업훈련이력(총 회)
교육기간		훈련기관명		훈련내용		이수여부		중단사유
-
-
-

【6. 근로경력】

주요 취업경력
취업기간	업종	직장명		담당내용			고용형태		급 여		퇴직사유
YY-MM~YY-MM
주요 창업경력(자영업)
창업기간	업종	구체적 사업내용				폐업사유			창업지원기관명			매출액 (월만원)
YY-MM~YY-MM
최근5년 정부일자리사업 참여(총 회), 자활사업 제외한 지자체 중앙 지원사업
참여기간	사업구분		소관부처		프로그램명			프로그램내용		종결사유
YY-MM~YY-MM

【7. 근로여건/욕구】

근로욕구
희망업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무여건	이동가능 수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 기타
	최대 이동가능 거리	( )분
희망최저 근무수준	임금수준 : 월 ( )만원
	근무일수 : 월 ( )일, 주( )시간
	고용형태 : □ 정규직 □ 계약직 □ 파트타임 □ 기타 ( )

【8. 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항】

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (간단체크)	□ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □ 정신건강(우울, 알콜 등) □ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) □ 주거환경(임대주택 등) □ 기타	□ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □ 의료(질병, 신체장애) □ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □ 이동/교통 □ 근로의욕
합의된 자활경로	□ 취업(□일반취업 □자활기업 취업) □ 창업(□일반창업 □자활기업 창업) □ 자활근로사업단 배치( )

[필수서식4]

< IAP(자립경로) >

사례관리번호		작성일
□ 자가진단
단 점 (문제점, 취업장애요인 등)
장 점 (잘하는 것, 하고싶은 것 등)
□ 자신의 자활계획
자활프로그램 참여 후, 본인의 계획(목표)에 대해 적어주시기 바랍니다.
단기목표 (1년 이내)
장기목표 (3년 이내)
□ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표경로	□취업 (□일반취업 □자활기업 취업) □창업 (□일반취업 □자활기업 취업) □기타
지역자활센터로부터 도움을 받고 싶은 것(필요한 것)

[필수서식5]

< ISP(자활지원계획) / 실행 점검>

사례관리번호		서비스 기간

구 분	참여자의 제시된 욕구(애로사항)		합의된 욕구 및 목표		자활지원계획		실행점검				비 고
	순위	내 용	욕구(서술)	목 표	제공서비스	실행기간 (자활사업 전체기간)	세부내용	연계기관	담당자	연락처
근로 지원 (취․창업)	1	자녀들에게 부담이 되지 않는 부모가 되기 위해 돈을 벌고 싶다	자활 프로그램 참여	공익형 자활근로사업 참여(자활사업단 현장학습)	지역자활센터 자활근로사업 현장학습 진행	00년 00월~00년 00월 ■게이트 □사업단		00사업단	홍길동	1234-5678
	2					~ □게이트 □사업단
						~ □게이트 □사업단
복지 서비스 지원	1	남편과의 갈등을 해결하고 싶다	남편과의 갈등해결	남편과 싸우지 않는 대화방법 배우기(교육)	긍정적인 대화기법 교육연계	00년 00월~00년 00월 □게이트 □사업단	부모역할을 위한 아버지학교	건강가정지원센터	김영미	1234-5678
		구분체크 : (가족관계)
	2					~ □게이트 □사업단
		구분체크 : ( )
						~ □게이트 □사업단
		구분체크 : ( )

년    월    일

참여자 :               (인) /     사례관리자 :               (인)

[필수서식6]

< 종결보고서 >

사례관리번호

작성일

수급유형

자활사업단 현장학습 참여현황

□ 일반수급자    □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례      □기타(       )

소속사업단명

참여시작일

참여종료일

1. 【종결/중도탈락 사유】

자립계획

수립여부

종결여부

중도탈락사유

□취업         □창업

□자활기업     □자활근로사업단

□시범사업단   □타 자활프로그램 연계

□복지서비스 연계

□중도탈락

□사업부적응 □거주이전   □건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□창업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활근로사업단

사업단명	유형

□시범사업단

사업단명

종결결정일

【2. 사후관리 계획】

【3. 종합의견】

참여자

사례관리자

1. 활용서식

활용서식 총괄표

단계구분	양식내용	비 고
01. 인테이크(참여단계)
02. 사정단계	[활용서식1] 자활역량평가표
	[활용서식2] 교육계획 및 결과서
03. 계획수립단계	[활용서식3] 자활사업단 현장학습 평가서
	[활용서식4] 게이트웨이 종결보고서
04. 실행 및 점검단계	[활용서식5] 서비스 의뢰서
	[활용서식6] 자원 목록표
	[활용서식7] 자원 연계표
05. 평가 및 종결단계	[활용서식8] 취업확인서
06. 사후관리 단계

[활용서식1]

< 자활역량 평가표 >

참여자명		사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용	평가기준		배점기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)	34세이하		10
		35세 ~ 44세		8
		45세 ~ 55세		6
		56세 이상		2
	근로의지 (10)	상		10
		중		5
		하		0
	학 력 (5)	제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
		제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
		제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
		제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)	8시간이상 근로가능 및 비장애		5
		4시간 이상 근로가능		3
		4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)	질병 없음		10
		단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
		장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
		만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)	1년 이하		10
		2년 ~ 3년		8
		4년 ~ 5년		6
		6년 이상		4
		경력 없음		0
	자격증 보유 (5)	2개 이상		5
		1개 이상		4
		자격증은 없으나 기술은 있음		3
		없음		0

영 역	내 용		평가기준	배점기준	평 가	비 고
환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 43%	10
			최대수령액의 44 ~ 50%	8
			최대수령액의 51 ~ 70%	6
			최대수령액의 71% 이상	4
	가족사항 (10)		장애요소 없음	10
			서비스 연계시 즉시 해소	8
			부분 돌봄대상 1명이상	6
			부분 돌봄대상 2명이상	4
			직접 돌봄대상 1명이상	0
	신용정도 (5)		관련 없음	5
			개인 회생 및 신용회복 필요	3
			파산필요	0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 서식 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
Supervisor 평가점수(-5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹 : 단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹 : 중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹 : 장기 성과대상 (0~59점)		점

[활용서식2]

< 교육계획 및 결과서 >

■개 요

○사 업 명 : 신규참여자 역량강화 교육

○일 시 : 20 년 월 일( ) ~ 월 일( )

○장 소 : 교육장

○대 상 : 신규참여자 명

○목 적

-자활사업에 대한 전반적인 이해를 돕는다.

-교육을 통해 센터와 참여자간의 긍정적 관계를 형성하고 공동체성 함양을 돕는다.

-참여자 자신을 발견하고, 자신의 강점을 통해 자기개발과 자활의지가 향상될 수 있도록 돕는다.

○교육비 :         원

■내 용

○1일차 : 20 년 월 일( )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:30	30분	OT	인사, 자기소개, 일정안내 등	담당자
09:30~11:00	90분	기본교육	공동체, 생명	기관장
11:00~12:30	90분		국민기초생활보장법 및 자활사업 안내	실장
12:30~13:30	60분	중식
13:30~16:30	180분	자기발견/ 공동체성함양	자기발견 혹은 공동체 관련 교육 (성격유형검사, 공동체교육 등)	전문가
16:30~17:00	30분	마무리	소감나누기	담당자

○2일차 : 20 년 월 일( )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:10	10분	아침인사	일사, 일정안내 등	담당자
09:10~12:10	180분		-자존감 향상관련 동영상, 자료 활용 -내가 보는 나의 강점, 남이보는 나의 강점 등	기관장
12:10~13:00	50분	중식
13:00~14:00	60분	기본교육	게이트웨이사업 안내	담당자
14:00~17:00	180분	목표수립	개인별 자립경로 생각해보기 간단히 작성해 보기	담당자
17:00~17:30	30분	마무리	소감나누기 및 수료식	담당자

■예 산

구 분	산출내역	금 액	비 고
회의비	7,000원×00명×00일	000,000
간식비
진행비
예비비
합 계

■기대효과

[활용서식3]

< 자활사업단 현장학습 평가서 >

			차 수	주차
평가기간		년 월 일～ 월 일( 일)	대 상 자
대상기관		사업단/기업	평 가 자 (사업단담당)	(인)
현장학습내용			총 점	점 /36 점
* 총점기준 25점 이상 적합/ 24점 이하 부적합 * 평가점수 : 평가기준표 참조
평가결과 평가항목				점수	내용기술
업무수행 능력	1. 기초 체력이 갖춰져 있는가?
	2. 작업내용을 정확히 이해하는가?
	3. 예측하지 못한 업무 발생시 능동적으로 수행하는가?
업무수행 태도	4. 출․ 퇴근시간을 준수하는가?
	5. 친절한 태도로 서비스를 제공하는가?
	6. 성실히 작업에 임하는가?
	7. 다른 동료들과 협력하여 일하는가?
의사소통 능력	8. 다른 동료들의 말에 귀 기울이는가?
	9. 긍정적으로 대화/표현 하는가?
규정준수	비위생․비청결 ( )회 / 거친언어 ( )회 / 거친행동 ( )회 / 근무중 음주 ( )회 / 작업장무단이탈 ( )회 /재물손실 : 도난, 파손, 분실, 절도 등( )회 / 동료갈등유발 ( )회 / 소비자민원발생 ( )회
총평	※대상자의 우수한 활동내용, 현장학습 과정에서의 성장 및 변화, 발전가능성에 대해 작성해주세요.

* 평가기준표 참조

평가결과 평가항목		점수	내용기술
업무수행 능력	1. 기초 체력이 갖춰져 있는가?	4	밝고 건강해 보인다.
		3	아픈 곳이 있지만 일하는데 지장은 없다고 한다.
		2	아프다는 말을 하며 참여하지 않는다.
		1	누워있거나 병원을 자주 간다.
	2. 작업내용을 정확히 이해하는가?	4	한 번 설명하면 이해하고 행동한다.
		3	2~3번 설명하면 이해하고 행동한다.
		2	반복적으로 이야기해도 잘 이해하지 못한다.
		1	설명한데로 하지 않고 자기 마음대로 행동한다.
	3. 예측하지 못한 업무 발생시 능동적으로 수행하는가?	4	해결책을 이야기하며 수습하려 노력한다.
		3	누구 잘못인지 따진 뒤 수습하려 노력한다.
		2	슬그머니 뒤로 빠진다.
		1	누구 잘못인지 따지기만 하고 수습하려 안한다.
업무수행 태도	4. 출․퇴근시간을 준수 하는가?	4	지각, 근무지 이탈을 한 경우가 없다.
		3	연락하고 지각 조퇴하는 경우가 있다.
		2	연락없이 지각하는 경우가 있다.
		1	말없이 사라지는 경우가 있다.
	5. 친절한 태도로 서비스 를 제공하는가?	4	기분이 안 좋아도 웃으면서 사람을 대한다.
		3	기분이 좋을때만 웃으면서 사람을 대한다.
		2	가끔씩 무뚝뚝한 표정을 할 때가 있다.
		1	무뚝뚝한 표정을 하고 있다.
	6. 성실히 작업에 임하는가?	4	먼저 작업에 참여한다.
		3	작업에 마지막으로 참여한다.
		2	눈치를 보며 작업에 참여하지 않는다.
		1	작업에 참여하지 않는다.
	7. 다른 동료들과 협력 하여 일하는가?	4	도움을 청하기 전에 다가와서 함께 한다.
		3	혼자하기 어려운 경우 도움을 청한다.
		2	혼자서만 일하려 한다.
		1	누가 지시하면 못마땅해 하며 하지 않는다.
의사소통 능력	8. 다른 동료들의 말에 귀 기울이는가?	4	상대의 말을 인정해 준다.
		3	상대의 말을 다 듣고 자기 말을 한다.
		2	상대방의 말을 끊고 자기 말을 한다.
		1	상대의 말을 무시한다.
	9. 긍정적으로 대화/ 표현 하는가?	4	주로 긍정적인 말로 표현한다.
		3	주로 부정적인 말로 표현한다.
		2	크게 언성을 높이며 소리를 지른다.
		1	손가락질 등을 하며 소리를 지른다.

[활용서식4]

< 게이트웨이 종결보고서 >

참여자명

작성일

참여자 연락처

작성자

수급유형

현장학습 참여현황

□ 일반수급자    □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례      □기타(       )

소속사업단명

참여시작일

참여종료일

자립계획

수립여부

종결여부

중도탈락사유

□취업         □창업

□자활기업     □자활근로사업단

□시범사업단   □타 자활프로그램 연계

□복지서비스 연계

□중도탈락

□사업부적응 □거주이전   □건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□창업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활근로사업단

사업단명	유형

□시범사업단

사업단명

◎ 종결의견

참여자

사례관리자

[활용서식5]

<  서비스 의뢰서 >

성 명		성별/나이
주 소		전화번호
서비스요청자		참여자와의 관계

의뢰사유
참여자 주호소문제
첨부내용

본 기관의 참여자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을

지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

기관명 : ○○지역자활센터

사례관리자 :

[활용서식6]

< 자원 목록표 >

※엑셀파일로 제공예정/각 탭별로 구분

□ 법률

연번	기관명	담당자/직책	연락처	제공서비스	이용요건	비 고
	○○법률구조공단			법률구조, 소송구조	수급자 (소송구조)

□ 교육

연번	기관명	담당자/직책	연락처	제공서비스	이용요건	비 고
	○○종합사회복지관			아동 방과후 교실	초등학생 (1~6학년)

[활용서식7]

< 자원 연계표 >

영역구분*	참여자	연계 기관명	담당자		연계내용	연계일	비 고
			이 름	연락처

*심리정서, 경제, 교육, 법률, 의료, 주거, 기타

[활용서식8]

< 취업 확인서 >

성명
성별	남( ) / 여( )	연령		만( )세
주소
취업처명		업종
업체주소	사업자등록번호 : 대표자 성 명 : 주 소 : 전 화 번 호 : 업체규모(근무자수) :
월급여	( )만원	취업일자
		퇴직일자
주당근무시간	주( )시간 근무시간 :
4대보험 가입여부	□ 건강보험(노인장기요양보험포함) □ 국민연금 □ 고용보험(*고용보험 사업장관리번호: ) □ 산재보험
확인자 성명			확인자 전화번호 (H.P)
상기인은 ( )년 ( )월 ( ) 일부터 현재까지 근무 중임을 확인합니다. 년 월 일 회사명 : 대표자 : (직인) 용 도 : 기관제출용

* 고용보험 사업장관리번호 확인방법?

취업장의 주소지를 관할하는 근로복지공단이나 고용지원센터에서 전화로 확인 가능함

2. 기본 참고서식

기본 참고서식 총괄표

양식내용	비 고
[참고서식1] 연간 사례관리 계획서
[참고서식2] 과정기록지
[참고서식3] 상담일지
[참고서식4] 사례관리 욕구조사지

[참고서식1]

< 연간 사례관리 계획 >

내용 월	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	점검 목록
Gateway 서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	초기서식 전문서식	INTAKE 서식일지
Gateway IAP 작성	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	IAP기록지
Gateway ISP 작성	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP기록지 종결보고서
자활참여자 IAP 작성	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식	자립계획서 작성 및 서식										IAP기록지
자활참여자 ISP 작성				ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의	ISP작성 서비스동의							ISP기록지 종결보고서
IAP 실행점검			1분기 모니터링			2분기 모니터링			3분기 모니터링			4분기 모니터링	IAP점검표
ISP 실행점검 (Gateway&사업단)	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	점검표 확인	ISP점검표
자활사업단 현장학습서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	전화서식 내방서식	신청서,일지 평가서 월차신청서
취업자관리			1분기 전화서식			2분기 전화서식			3분기 전화서식			4분기 전화서식	취업확인서
정보제공지 제작(IAP활용)			교육, 취업, 창업 정보 제작	교육, 취업, 창업 정보 제작			교육, 취업, 창업 정보 추가			교육, 취업, 창업 정보 추가			제작 파일내용
위기사례개입	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	외부연계	의뢰서 (각 센터별)
신규참여자교육 (횟수변경가능)				첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행		첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행	첫째 주 5회 진행	계획서 교육진행일지 결과보고서
외부강사 수퍼비전						수퍼비전					수퍼비전		사례선정
외부강사 수퍼비전 (예산편성)
사례관리 전문교육				교육			교육	교육					결과보고서
문서화	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	일지작성 파일제작	개인별 참여자파일
사례관리팀 평가 (반기)						상반기 평가						하반기 평가	계획서 IAP.ISP점검표 목표점검표
MOU체결		협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴		협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약식 및 자원발굴	협약서

[참고서식2]

< 과정기록지 >

□ 참여자 : ○○○

□ 기  간 : YYMMDD ~ YYMMDD

상담일/장소	상담유형	상담자	상담내용	상담결과	상담의견

[참고서식3]

< 상담일지 >

상담일		상담장소		상담유형
참여자 성명		소 속		상담자
상담목적
상담내용
상담자 의견
상담결과
비 고

[참고서식4]

< 사례관리 욕구조사지 >

1. 건강의 욕구(신체적․ 정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명: ) 예/ 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함 이 있습니까? (질환명: ) 예/ 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? *우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출 자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다. 응답해 주세요.

운동	0) 매일 1) 주2~3회 2) 주1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일3회 1) 일2회 2) 일1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일1갑 이하 2) 일1갑 3) 일2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월1~2회 2) 주1~2회 3) 주3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다		상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? *배우자간, 형제자매간, 부모-자녀간, 조부모-자녀간, 시부모․장인간	0	1		2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1		2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오			예
		3			0
질 문		전혀 문제가 없다		약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다		심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동 ․ 노인 ․ 장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0		1	2		3
	지난 1년간 아동․노인․장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0		1	2		3

※ 초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? *자녀의 학교 성적 정도 ①상 ②상중 ③중 ④하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ①멘토링서비스 ②교육서비스 ③의료서비스 ④기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃 관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 친목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요.

또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

상담	물품	금전	기타

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다		약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다		심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등)하여 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1		2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1		2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오			예
		0			3
의식주 관련 일상 생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0			3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0			3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0			3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? *관리할 자산이 없을 경우 아니오 ‘0’에 체크	0			3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0			3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0			4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요.(중복체크 가능)

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계  □내일키움통장  □희망키움통장

□기타(                                                       )

5. 향후 자립관련 문항

1) 향후 자립 방향을 어떻게 계획하고 계십니까?

① 취업        ② 창업        ③ 기타(                           )

2) 귀하가 계획하시는 취업, 창업 등의 자립가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 가능성이 매우 높다       ② 가능성이 높은 편이다       ③ 그저 그렇다

④ 가능성이 낮은 편이다     ⑤ 가능성이 거의 없다

3) 귀하는 향후 어느 정도 시간이 지나면 자립이 가능할 것으로 생각하십니까?

① 1년 이내    ② 2~3년      ③ 3~4년      ④ 4~5년    ⑤ 5년 이상

4) 귀하의 자립(취업, 창업 등)에 있어서 어려움으로 예측되는 것은 무엇입니까?(중복체크 가능)

① 마땅한 기술을 가지고 있지 못하다

② 학력이 낮다

③ 나이가 너무 많다

④ 건강상의 문제가 있다

⑤ 어떠한 직장이 있는지 취업정보를 얻기가 어렵다

⑥ 일을 하는 동안 집안일(육아, 노부모, 장애인 가족 병간호 등)을 돌보아 줄 사람이 없다.

⑦ 기타(                                                          )

5) 자립 계획

최종목표		( □ 취업 / □ 창업 / □ 기타 )
단계	기간	계획수립 및 세부목표	기관 요청사항
1단계	2015년 1월~ 2015년 12월(1년)
2단계	2016년 1월~ 2016년 12월(2년)
3단계	2017년 1월~ 2017년 12월(3년)

※ 상담자 의견