[참여자 신청서]

※ 3명이상 참여하는 경우 참여신청서를 1장 더 쓰되 신청인과 실제 참여자만 작성

자산형성지원사업 정서지원프로그램 참여 신청서
통장 가입자	성 명		생년월일					휴대전화	- -
								전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
실제 참여자	참여자1 성명		생년월일					휴대전화	- -
	신청인과 관계							전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
	참여자2 성명		생년월일					휴대전화	- -
	신청인과 관계							전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
참여통장	□ 희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)						□ 내일키움통장(자활사업참여자)
	□ 희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)						□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)
	□ 통장 가입연월 : 년 월					□ 사례관리기관 : 지역자활센터
	□ 자산형성지원사업 본인 입출금 계좌 (* 통장사본 제출) * 가급적 자산형성지원사업에 연결된 통장으로 제출 (은행명) (계좌번호)
참여희망 프로그램 *중복불가	□ 해외여행			□ 국내여행
	□ 여가활동			□ 주거환경개선 ※희망키움통장Ⅰ 2년 이상 또는 청년희망키움통장 1년 이상 유지 대상
기타정보	압류/가압류 경험		□ 여 □ 부
	가구 형태(특징)		□ 1인 가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대(조부모+부모(부부)+자녀) □ 조부모+손자녀 □ 형제자매 □ 기타
	만18세 미만 자녀 유무		□ 유( 명, 만 세) □ 무
	자산형성 저축목적
신청사유	※ 구체적으로 작성(선정심사 시 활용), 별지 작성 가능
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 oo광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장 귀하
★ 구비서류 <공통> - 개인정보 수집 및 활용 동의서(*참여자 1인당 1개 동의서 작성) - 법정대리인 동의서(대리인 신청 시) - 통장사본 <「해외 및 국내여행, 여가활동」 동반가족 신청 시> - 가족관계증명서 <주거환경개선 프로그램> - 집 내부 사진(개선하고자 하는 부분) ※ 유의사항 1. 가구당 1개 프로그램 신청이 가능하며, 국·내외 여행은 가구당 최대 2인까지, 여가활동은 가구당 최대 4인까지 지원 가능합니다. 2. 본 사업은 보건복지부(★)에서 시행하는 자산형성지원사업 가입·유지자만을 대상으로 합니다. 3. 신청자 수 및 심사를 통해 선정되지 못한 경우 참여하지 못할 수 있습니다. 4. 신청자는 참여가 확정된 후 사업진행 기관(지자체, 한국자활복지개발원, 광역/지역자활센터 등)과 연락관계를 가지며, 선정 후 필요시 사전교육 등 정해진 모임 및 프로그램에 참석하여야 합니다. 연락이 불가하거나 불참 시 프로그램에 참여하지 못할 수 있습니다.

[개인정보제공동의서]

개인정보 수집 및 활용 동의서

신청자 기본정보

통장구분

가입연월

성  명

생년월일

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일･청년희망키움통장 사업의 참여자로서 자산형성지원사업 정서지원프로그램 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용목적	‣ 정서지원 프로그램 운영을 위한 본인 식별 ‣ 정서지원 프로그램 참여관련 안내 및 연락 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 생년월일, 계좌번호 등 고유식별정보, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 가족사항, 세대구성 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 단, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품과 서비스 이용 및 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [성명, 생년월일, 계좌번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 정서지원 프로그램지원 사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 보건복지부, 지자체, 한국자활복지개발원, 광역자활센터, 지역자활센터 등 사업관련기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 정서지원 프로그램지원 사업 참여 조건 확인 및 선정 등에 필요한 업무 처리
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 생년월일, 계좌번호 등 고유식별정보, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 가족사항, 세대구성 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 단, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품과 서비스 이용 및 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [성명, 생년월일, 계좌번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

성명 :                 서명  또는  (인)

oo광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장  귀하

<법정대리인 동의서>

[법정대리인동의서]

본인은 법정대리인으로 정서지원프로그램지원 사업 서비스 이용신청 및 정보제공에 동의합니다.

신청자 정보	성 명
	생년월일
법정대리인 정보 및 동의서	성 명
	연락처
	관 계

년      월      일

성명 :                 서명  또는  (인)

oo광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장  귀하

[정서지원 프로그램 참여자 체크리스트]

신청자  정보 ※ 신청서 작성자와 동일한 사람으로 작성

성명
휴대전화

항목		내용
1. 자산형성지원 사업 통장 가입기간		□ 1년 □ 1년 6개월 이상 □ 2년 □ 2년 이상 □ 2년 6개월
2. 자금 마련 노력		o 자산형성지원 사업 외 통장에서 저축 여부 □ 유 : 가입기간 개월, 월 원 □ 무
3. 가구특성		□ 1인 가구 □ 부부 또는 부부+자녀 □ 한부모가정 □ 다문화 가구 □ 새터민 가구 □ 장애인 가구 □ 조손 가구 □ 3세대가구(조부모+부모+자녀) □ 소년소녀가장(만 18세 미만자가 실질적으로 생계책임) 가구 □ 기타 특성이 있는 가구( )
관광/여가 추가정보	1. 최근 2년간 관광 및 여가 경험빈도	□ 국내관광 : 회 □ 국외관광 : 회
주거 추가정보	1. 주거형태	□ 아파트 □ 다가구주택 □ 연립주택 □ 단독주택 □ 기타
		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 공공임대 □ 기타
	2. 개보수 희망 장소	□ 거실 또는 방 □ 화장실 □ 주방 □ 샤시 □ 기타
	3. 현재 살고 있는 주택에서의 거구기간	______년